Los traumatismos raquimedulares
son unos accidentes relativamente poco frecuentes y generalmente los
encontramos en casos de politraumatismos o traumatismos múltiples. La zona que
más frecuentemente se ve afectada es la zona que va desde la vertebra C6 a la D1.
Las secuelas de estos accidentes suelen ser muy importantes, ya que hay
afectación nerviosa.
El diagnostico en el lugar del
accidente es dificultoso debido a la existencia de otros traumatismos, del
riesgo vital del paciente y por la disminución del nivel de consciencia. Así,
en casi un 30% de los afectados, su diagnóstico se retrasa más de 48 horas.
Las lesiones de medula espinal
pueden ser:
Primarias, ya sea por roturas
mecánicas, compresión, contusión, rotación o avulsión de los elementos
neurales. Comúnmente ocurren juntamente con fracturas y/o dislocación de
vertebras. También pueden producirse por lesiones penetrantes, ya sea por
proyectiles de armas de fuego, apuñalamiento por arma blanca o por
desplazamiento de otros huesos fracturados que causan lesiones primarias de la
medula espinal. La causa más común de lesiones medulares son los accidentes de
tráfico , seguido de las caídas, actos de violencia y lesiones deportivas.
Podemos distinguir diferentes
movimientos que pueden conllevar una lesión medular.
Hiperextensión: movimiento
posterior excesivo de la cabeza o el cuello, como por ejemplo el comúnmente
conocido como “latigazo” en los accidentes de tráfico.
Hiperflexión: movimiento
anterior excesivo de la cabeza sobre el tórax
Compresión: movimiento en que el
peso de la cabeza se traslada hacia la pelvis o viceversa.
Imagen: Franquelo Morales P, Valero Serrano B, Syldor MH, González Martínez F. Plasmocitoma Óseo Solitario. Rev Clínica Med Fam. 2010 Oct;3(3):229–32.
Rotación: excesiva rotación del
tronco, la cabeza o el cuello, hacia uno de los lados.
Flexión lateral: flexión
excesiva hacia un lateral
Estiramiento: elongación
excesiva de la columna y medula espinal
Imagen: http://es.slideshare.net/nobaid/traumatismos-de-columna-vertebral
También existen lesiones
secundarias, cuando no hay afectación directa de la columna vertebral. Estas se
producen por causas vasculares por ruptura de las arterias, trombosis o
hipoperfusión, debido a un estado de shock , que pueden producir lesión medular
sin dañar la columna vertebral.
Las lesiones de columna
vertebral pueden presentarse de diferentes formas. El síntoma principal es el
dolor, aunque puede no estar presente, no percibirse o puede estar enmascarado
por otra lesión más dolorosa. Como ya apuntábamos anteriormente, las lesiones
de columna en la mayoría de los casos se producen en politraumatismos y este
dolor puede ser causa de enmascaramiento. Otra característica es el espasmo
muscular, y si hay raíz nerviosa afectada se puede percibir como dolor
localizado o una perdida de sensibilidad.
Intervención en el lugar de
accidente:
En estos accidentes el personal
de emergencia tiene como finalidad establecer el diagnostico e iniciar el
tratamiento y así de éste modo evitar una lesión neurológica mayor debida a los
movimientos de las vértebras lesionadas o por lesiones secundarias.
En el momento de llegar al
accidente y encontrar al paciente con posible lesión medular, los objetivos
iniciales deben ser:
- Estabilizar al paciente, con
especial atención a la vía aérea, la ventilación y la circulación.
- No aumentar el daño existente,
actuando como si existiese lesión medular hasta descartarla completamente.
- Prevenir la lesión medular
secundaria.
- Establecer un diagnóstico
precoz
Estabilización del paciente con
lesión medular:
Ante cualquier sospecha de
lesión raquimedular, la actuación se realizará como si esta lesión existiese y
se mantendrá la columna completamente alineada, utilizando tablero espinal y
collarín cervical.
Es importante prestar atención a
la vía aérea ya que determinadas
lesiones medulares se asocian a problemas respiratorios. Si la zona afectada
corresponde a C1 y C2 puede existir parada respiratoria por parálisis completa
de la musculatura respiratoria y por lo tanto se requiere ventilación mecánica
inmediata. Si requiere intubación se prestará especial cuidado a la columna,
manteniéndola siempre alineada.
Cuando la lesión medular se
produce a nivel de C3 a C5 puede aparecer parálisis diafragmática. Esto no
impide totalmente la respiración, ya que el paciente todavía puede utilizar la
musculatura accesoria pero se fatiga rápidamente. Esto implica también la
utilización de ventilación mecánica.
Si la lesión es por debajo de la
C5 todavía puede aparecer una parálisis de la musculatura intercostal y
abdominal, produciendo una cierta insuficiencia respiratoria que deberá ser
evaluada si requiere ventilación mecánica. Si la lesión es por debajo de la D5
muy raramente da problemas en la respiración.
Cuando la lesión es por encima
de la D5 se puede dar shock medular, que produce hipotensión, piel caliente y
generalmente bradicardia. La intervención se orientará a aumentar la presión
sanguínea y en casos particulares la bradicardia.
En el momento de movilizar al
paciente se tendrá en cuenta el movimiento y mecanismo de la lesión. Se
alineará la cabeza y el cuello en posición neutral, estabilizando el cuello con
un collarín cervical e inmovilizando la cabeza antes de transferir al
accidentado a una tabla espinal.
Una vez en el hospital se
proseguirá en el diagnóstico, utilizando técnicas de imagen.
El diagnostico radiológico se
realiza con el paciente inmovilizado. Mediante diferentes radiografías se
descartará o confirmará el diagnóstico. Las imágenes de rayos X tomadas
corresponden a:
- Craneo, para descartar
lesiones asociadas, occipitales preferentemente.
- Columna vertebral a la altura
cervical. Orientaciones frontal, lateral y oblicua. Las imágenes se realizan
con la boca abierta para observar la apófisis odontoides.
- Columna vertebral a la altura
dorsal, lumbar y sacra en orientación frontal y lateral.
El escáner TAC (tomografía axial
computarizada) permite la reconstrucción de las imágenes en 3 dimensiones, y es
especialmente útil en casos donde existen fragmentos óseos, fracturas de
carillas articulares y pedículos.
Si se sospecha de una lesión de
raíces y médula, y tanto la tomografía ni las radiografías muestran lesión, la
resonancia magnética puede evidenciar lesiones ligamentarias.
Bibliografia
Bibliografia
Sabharwal
S. Essentials of Spinal Cord Medicine [Internet]. Springer Publishing Company;
2013. Available from: https://books.google.es/books?id=uaJdAgAAQBAJ
Protocolo de actuación en Urgencias al paciente traumatizado grave [Internet]. Osakidetza, 2012 [cited 24 November 2015]. Available from: http://www.urgenciasdonostia.org/Portals/0/Medicos/Protocolos/Medicos/IT-141%20Protocolo%20de%20actuacion%20en%20Urgencias%20en%20el%20trauma%20grave%20v0.pdf
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